Polêmica na administração de unidades de saúde em Porto Alegre

Polêmica na administração de unidades de saúde em Porto Alegre

Quatro hospitais privados, Santa Casa de Misericórdia, Hospital Divina Providência, Associação Hospitalar Vila Nova e PUCRS, fazem a gestão de cem postos e mais 15 unidades estão em processo de contratualização

Por
Felipe Samuel

A transferência da gestão da Atenção Primária à Saúde a instituições privadas gera polêmica e divide opiniões de profissionais da saúde e da população em Porto Alegre. Em pouco mais de dois anos, a Secretaria Municipal da Saúde (SMS) contratualizou 100 unidades de saúde com quatro instituições: Santa Casa de Misericórdia, Hospital Divina Providência, Associação Hospitalar Vila Nova e PUCRS. Mais 15 estão em processo de contratualização, o que vai aumentar o total nas mãos da iniciativa privada para 115. 

O Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre (CMS/POA) e o Sindicato Médico do Rio Grande do Sul (Simers) criticam as mudanças, principalmente no que diz respeito à redução do quadro de funcionários e à rotatividade dos integrantes das equipes de saúde. Gestores de hospitais rebatem as críticas e afirmam que as contratualizações permitiram ampliar e qualificar o atendimento à população. 

A troca na gestão da Atenção Primária à Saúde na cidade começou em 2019, quando o Supremo Tribunal Federal (STF) classificou como inconstitucional a existência do Instituto Municipal da Estratégia de Saúde da Família (Imesf). A extinção do órgão foi parar na Justiça, que determinou a demissão de todos os servidores ainda vinculados ao instituto. Conforme a SMS, a contratualização das unidades de saúde vem ocorrendo desde o início de 2020. A prefeitura desembolsa R$ 16,5 milhões por mês para custear os serviços. Além das 115 unidades contratualizadas, de um total de 132, mais 13 unidades são conveniadas, sendo 12 com o Grupo Hospitalar Conceição (GHC) e uma com o Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

A coordenadora do CMS/POA, Tiana Brum de Jesus, alerta que a terceirização das unidades resultou na existência “de vários modelos de atenção básica dentro do mesmo município”, o que estaria ferindo o princípio da universalidade no Sistema Único de Saúde (SUS). “Determinados territórios têm um tipo de atendimento e outros territórios têm outras modalidades. E o que acontece? Agora com esse último movimento da prefeitura foram entregues mais unidades de saúde para a iniciativa privada. Na nossa avaliação, isso fere drasticamente a Constituição Federal, os artigos 197 e 199, porque o SUS foi uma conquista da sociedade brasileira e como política pública ele foi conquistado como uma responsabilidade direta do poder público”, avalia.

Outro ponto questionado é a não reposição das vacâncias dos servidores públicos municipais e a redução de profissionais nas equipes de saúde. “O mais grave é que também nesse processo de terceirização existe uma diminuição da força de trabalho nessas unidades de saúde. Então a gente tem um acúmulo de fatores em que a população é penalizada”, observa. Tiana, que atua como assistente social do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), reforça que a Política Nacional de Atenção Básica determina “bem nítido” quais são os princípios da atenção básica. “Tem a questão da longitudinalidade, que é tu conseguir cuidar das pessoas ao longo do tempo. A questão do vínculo, a questão do trabalho de prevenção, promoção da saúde. E, desde o ano passado, a gente vem enfrentando a redução das agentes comunitárias de saúde nas unidades, o que já vem ferindo os princípios da promoção e prevenção da saúde, que ficou mais agravado pela pandemia”, frisa.

Conforme Tiana, a lei 8.080, que dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, prevê a complementariedade da iniciativa privada. “O que acontece no município hoje pelos dados que temos é o contrário do que está previsto constitucionalmente na lei 8080. A maior parte da atenção básica da saúde pública de Porto Alegre na verdade já está nas mãos da iniciativa privada”, ressalta. Além da saída de servidores públicos municipais, Tiana destaca que a terceirização gera rotatividade de profissionais e perda do vínculo com os usuários. "Para a gente conseguir incidir na saúde das pessoas, a gente precisa de vínculo, de tempo, da garantia da permanência dos trabalhadores naquela comunidade para conseguir fazer um trabalho de prevenção e não só atuar na perspectiva da recuperação da saúde”, completa.

Trabalho e atendimento


Trabalhadores de saúde dizem que a contratualização com a iniciativa privada resulta em alta rotatividade de médicos, o que dificulta a criação de vínculo entre médico e paciente. Foto: Alina Souza

Por conta da contratualização dos serviços de saúde com as empresas privadas, os trabalhadores precisam cumprir metas de produtividade no atendimento. “Tem que atender o máximo de pessoas de 15 em 15 minutos. Então a qualidade da atenção e desse trabalho mais de promoção da saúde também acaba sendo deixado de lado”, observa a coordenadora do CMS/POA, Tiana Brum de Jesus. “A saúde não é uma mercadoria com a qual você possa lucrar, pelo menos não é esse o entendimento do CMS”, completa. “As entidades privadas acabam gerindo e executando o serviço”, afirma.

No fim de junho, o CMS/POA protocolou recurso administrativo pedindo anulação do edital de chamamento público nº 2/2022 da Secretaria Municipal de Saúde (SMS/POA). O edital tem o objetivo de selecionar organizações da sociedade para execução de atividades na rede de Atenção Primária à Saúde (Atenção Básica - AB) para os próximos cinco anos. O recurso destaca que a Constituição Federal, no artigo 197, institui que as ações e serviços de saúde são de relevância pública e que o poder público é responsável por sua execução direta, podendo utilizar-se de terceiros. O documento cita o artigo 199 da CF, que diz que as instituições privadas poderão participar apenas de forma complementar e segundo as diretrizes do SUS.

Especialista em Saúde Coletiva e da Família e em Gestão Clínica do Cuidado, a enfermeira Carolina Santana Krieger critica a decisão da prefeitura de terceirizar os postos de saúde. Demitida do Imesf em março, junto com 18 colegas que haviam sido reintegrados ao instituto, ela ressalta que a decisão da prefeitura resulta em alta rotatividade de médicos na Atenção Primária, o que dificultaria a criação de vínculo entre médico e paciente, e impacta, por exemplo, no atendimento a Unidades de Pronto Atendimento (UPA). “As pessoas estão indo a UPAs porque não têm atendimento em seus postos. Vai a um posto e não tem médico. Sem informação ou orientação, ela acaba se desesperando e vai parar na porta de um hospital ou UPA”, afirma.

Com mestrado em Saúde Coletiva, Carolina reforça que os reflexos na atenção básica “são muito perceptíveis”. “A atenção básica é a porta de entrada para o Sistema Único de Saúde. E ela é resolutiva em 80% dos casos. Se a gente tem uma equipe com identificação com a saúde pública, com Estratégia de Saúde da Família (ESF), a gente tem uma resolução muito grande. A gente não tinha esses acúmulos de UPAs por exemplo”, frisa, acrescentando que cada hospital conta com um protocolo de atendimento. “Isso cria diferentes protocolos de atendimento”, completa.

Na avaliação de Carolina, o histórico de terceirização nos serviços de saúde é desfavorável, com uma série de problemas trabalhistas, como o não recolhimento do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS). Ela ressalta ainda a falta de segurança jurídica aos trabalhadores. “A qualquer momento esse contrato que foi firmado pode ser rompido. A partir do momento que não é vantajoso ele pode ser interrompido e aí eu te pergunto: como é que fica a população? Então isso cria uma insegurança jurídica para os profissionais que trabalham e não cria uma segurança para os usuários”, observa.

Simers entende que terceirização resultou na precarização do atendimento


A Unidade de Saúde Tristeza é umas das 26 administradas pelo Hospital Vila Nova. Foto: Alina Souza

O Sindicato Médico do Rio Grande do Sul (Simers) critica as terceirizações na atenção básica, que ganharam força a partir de lei aprovada em 2017 que permite seu uso em todas as áreas das empresas, como nas atividades-fim e atividade-meio. De acordo com o presidente da entidade, Marcos Rovinski, com a aprovação da lei, profissionais médicos puderam ser contratados de forma terceirizada. “Isso resultou, até o momento, em muitos casos, não todos, de precarização no atendimento”, explica. Por conta da lei, a contratação de médicos pode ser efetuada por Recibo de Pagamento Autônomo (RPA) ou via pessoa jurídica (PJ).

“Tivemos experiências de serviços terceirizados municipais em que se chegava a determinadas épocas do ano e os médicos terceirizados, que tinham muitas vezes contratos precários com sua empresa ou eram contratados por PJ, muitas vezes chamados até por WhatsApp, ou recebendo por RPA, sem CLT, sem vínculo com a comunidade, acabavam deixando seus postos em aberto. E quem ia socorrer eram, no caso de Porto Alegre, os funcionários públicos estatutários. Isso aconteceu muito”, observa. Apesar da posição crítica com relação às mudanças, Rovinski diz que os serviços terceirizados contratados com Santa Casa, Divina Providência e Associação Hospitalar Vila Nova “normalmente têm forma de contratação mais séria, mais estável”.

“Muitas vezes, em algumas unidades básicas de saúde, seria muito importante que houvesse vínculo do profissional com a comunidade. Isso pode não acontecer em um serviço terceirizado. A nossa ideia é de que nas Unidades Básicas de Saúde seria interessante que tivesse profissionais com vínculos estáveis com a comunidade, o que não acontece muitas vezes quando há um contrato por PJ ou RPA, que o médico não tem estabilidade no local, não cria raízes. Acaba com a comunidade tendo um atendimento precarizado”, completa.

O Conselho Regional de Medicina do RS (Cremers) informa que por se tratar de “questão que extrapola a esfera ética, já que envolve política de Estado e de gestão, não compete, neste momento, ao Cremers avaliar a privatização dos postos de saúde”. Em nota, o corregedor do Cremers, Carlos Isaia Filho, afirma que a preocupação do Cremers é que haja a garantia de bom atendimento aos pacientes e que os estabelecimentos obedeçam ao que é preconizado por lei: que as PJs tenham registro no Cremers, que tenham diretor técnico também registrado no Conselho e que os médicos especialistas tenham Registro de Qualificação de Especialista (RQE). “Ao Cremers, interessa que haja um bom entendimento entre os diretores técnicos da PJ e da unidade de saúde para preservar o atendimento médico e das demais áreas da saúde. A Corregedoria e o Departamento de Fiscalização do Cremers se mantêm atentos a essa questão”, finaliza a nota. A Associação Médica do Rio Grande do Sul (Amrigs) não quis se manifestar sobre o tema.

Mais produtividade e resolutividade dos casos, diz Santa Casa

O diretor de Relações com o Mercado da Santa Casa de Misericórdia, Oswaldo Luis Balparda, defende a contratualização dos serviços de atenção básica e critica quem classifica a parceria como “’pejotização’ da saúde”. “Sob ponto de vista de objetivo, de mérito, de processo, de propósito, a gente está absolutamente alinhado com isso. A gente acha estranho quando se fala em ‘pejotização’ da saúde, mas a ‘pejotização’ talvez seja um termo que possa ser utilizado quando do outro lado tem empresas que depois vão parar com seus dirigentes na cadeia, que nem existe aqui bem próximo de Porto Alegre, e a gente está acostumado a ler nas páginas de todos os jornais. Isso talvez possa ser chamado de ‘pejotização’”, observa.

Balparda destaca que a Santa Casa é o maior prestador de serviço do Sistema Único de Saúde (SUS) para o Rio Grande do Sul e o terceiro do país. “A Santa Casa é uma empresa privada, mas é uma instituição filantrópica que não visa lucro, que não tem distribuição de resultado, em que um eventual resultado positivo, que é raro de se conseguir, é reinvestido todo no seu próprio propósito, que é levar a saúde à população”, frisa. “Na área hospitalar, a gente pode ser PJ (pessoa jurídica) e aí não tem nenhum problema ideológico. Na área da assistência de saúde básica, isso vira um termo quase pejorativo. Não entendemos dessa forma, entendemos que tudo isso é saúde feita por uma instituição de 219 anos e que só presta serviços à população.”

Conforme Balparda, boa parte dos servidores que atuavam no Imesf foi contratada pela instituição. “São pessoas qualificadas, com experiência”, justifica. Entre as melhorias dos serviços de saúde, ele aponta o uso do cartão-ponto. “Isso não era uma prática. Então as pessoas que trabalham lá têm que marcar o ponto. Na verdade, hoje nem é cartão mais, hoje é aplicativo no celular, que tem um georreferenciamento. A pessoa não consegue marcar o ponto se não estiver naquela posição. E o cartão ponto faz com que a quantidade de horas contratadas seja entregue. Uma coisa que parece simples, mas não existia”, sustenta. Ele reforça que, desde 2019, o número de atendimentos médicos nas unidades de saúde vem crescendo, passando de 239 mil naquele ano para 371,3 mil, ou seja, aumento de 55,4%. “A ‘precarização’ entrega esses volumes, paga salários em dias, com reajustes anuais”, ironiza.

Os atendimentos odontológicos também apresentaram crescimento. “Em 2019, saiu de 47 mil para 134 mil em 2021. Outros atendimentos, atendimento de enfermagem, orientações, curativos, retirada de pontos, troca de sonda, enfim, todos os procedimentos saem de 123 mil, em 2019, e passam, em 2021, para 192 mil atendimentos. Não é com abandono de plantão ou com falta de gente que se alcançam esses números. Esses dados estão lá no Ministério da Saúde, estão disponíveis e podem ser avaliados”, justifica. Além de afirmar que os números não deixam dúvidas quanto à produtividade, ele ressalta o aumento da resolutividade dos serviços. “A resolutividade de 85% é a meta preconizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Em 2021, levamos a resolutividade para 89,9%. Em 2022, até maio, nós estamos com 93,9% de resolutividade. A gente consegue ter números e indicadores que não deixam dúvida a respeito da entrega”, avalia.

PUCRS e Divina Providência falam que contratualização permitiu ampliar serviços


Foto: Alina Souza

O Hospital Divina Providência informou que as 34 unidades de saúde da Capital que têm gestão feita pela Rede de Saúde Divina Providência (RSDP) contabilizam aumento de atendimentos desde 2020. De acordo com dados da instituição, os atendimentos médicos apresentaram crescimento de 68%, passando de 163.902 atendimentos, em 2019, para 274.890 em 2021. Os atendimentos domiciliares também registraram aumento de 2.060%. Em 2019, foram 838 atendimentos. Em 2021, os atendimentos domiciliares totalizaram 18.099.

Em nota, a PUCRS informou que, com a contratualização dos serviços de Atenção Primária, o Centro de Extensão Vila Fátima, Unidade de Saúde Vila Fátima (CEUVF - US Vila Fátima), passou a ampliar seus serviços à comunidade de forma integrada à rede de atenção à saúde de Porto Alegre, mantendo o funcionamento das 7h às 19h de forma ininterrupta. A instituição destacou ainda que a unidade de saúde tem sido um importante elo de integração “ensino-serviço-comunidade”, pois oferece aos moradores da região da Bom Jesus serviços de qualidade nas áreas de educação, direito, saúde e assistência e desenvolvimento social, ao mesmo tempo em que oferece aos alunos espaços para vivências práticas a partir da realidade e das necessidades da população.

Conforme a PUCRS, a assinatura do termo foi “resultado de muito estudo, planejamento e diálogo com a gestão municipal, gerando uma parceria exitosa”. Na avaliação da instituição, a contratualização trouxe um avanço importante para acompanhamento dos usuários, transição do cuidado e qualificação da gestão do serviço, bem como um ganho para o ensino e a formação em saúde. Além disso, reforça que a contratualização dos serviços com a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) gera grande benefício para a população da região, bem como uma importante ampliação do acesso e da capacidade de atendimento por parte da equipe.

A nota destaca que a contratualização traz ganho também para o ensino, pois a Unidade de Saúde Vila Fátima se adapta ao modelo de atenção preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica e pelas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos da área da saúde, “estando de fato integrando à rede de Atenção à Saúde do município de Porto Alegre e garantindo o itinerário terapêutico do usuário no Sistema Único de saúde”.

Associação Hospitalar Vila Nova garante pagar salários ‘acima da média’

Conforme o diretor técnico da Atenção Primária à Saúde do Hospital Vila Nova, Fernando Schreiner, somente em junho foram 170 mil atendimentos de saúde nas unidades sob gestão da Associação Hospitalar Vila Nova (AHVN). Do total, 53 mil consultas médicas. Schreiner explica que a instituição tem metas contratuais quantitativas e qualitativas que são orientadas pelo Ministério da Saúde. Com 71 equipes e cerca de 600 funcionários atuando nos postos de saúde, o dirigente disse que todos os funcionários, inclusive os médicos, têm contrato com carteira assinada. “Estamos pagando salário acima da média do mercado”, garante.

De acordo com Schreiner, o salário bruto de um médico, se não tiver especialização, chega a R$ 18,8 mil. Se tiver especialização, vai a R$ 20,8 mil bruto. “E quando eles estão trabalhando na Restinga e no Extremo Sul, que é mais longe, a gente dá mais uma ajuda de custo de combustível. A nossa preocupação é justamente que não falte médico, porque no tempo do Imesf faltava médico”, critica. Para garantir o atendimento à população, médicos de outros estados, como Acre, Minas Gerais e Rio Grande do Norte foram selecionados para atuar na atenção básica.

Mesmo com o fim do Imesf, a maioria dos funcionários do instituto foi contratada pela AHVN. “Absorvemos porque é um pessoal que tinha experiência”, completa. Entre as mudanças, ele destaca o fluxo de atendimento padrão em todas as unidades. “O paciente chega, é ouvido ainda na recepção, vai para o acolhimento, que geralmente é um técnico de enfermagem ou enfermeiro que faz o acolhimento, para ver o que ele precisa”, frisa.

Em casos em que o paciente necessita de uma consulta com o médico, ele “entra na agenda médica” por meio do Sistema de Gerenciamento de Consultas (Gercon), que permite que as unidades de saúde registrem as solicitações a partir de um formulário padrão, classificando a prioridade de acordo com critérios predefinidos de classificação de risco. “Não temos nenhum posto desassistido, sem médico. Recebemos mais unidades, então são 29 postos mais a farmácia distrital, todos com médicos."

Correio do Povo
DESDE 1º DE OUTUBRO 1895