Falha de manutenção causou acidente de Boechat, diz FAB

Falha de manutenção causou acidente de Boechat, diz FAB

Relatório mostra que a aeronave tinha componentes com problemas e decisões do piloto contribuíram para a queda do helicóptero, em SP

R7

Acidente aconteceu em 2019

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Um relatório elaborado pelo Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos), órgão ligado à FAB (Força Aérea Brasileira), determinou que o a queda do helicóptero que matou o jornalista Ricardo Boechat, de 66 anos, e o piloto Ronaldo Quattrucci, de 56, ocorreu em razão de falhas de manutenção da aeronave. 

De acordo com o documento, o acidente com o modelo 206B, prefixo PT-HPG, fabricado pela Bell Helicopter, em 1975, que caiu na Via Anhanguera, próximo ao entroncamento com o Rodoanel, em São Paulo, no dia 11 de fevereiro de 2019 e bateu na parte dianteira de um caminhão — foi motivado por uma série de falhas mecânicas.

O relatório apontou, entre outras conclusões, que não foi apresentado e nem foi encontrado qualquer registro de revisão geral no módulo de compressor desde julho de 1988. A aeronave foi considerada "não aeronavegável" após passar por vistoria técnica especial (VTE).

A ação do piloto também contribuiu para a queda, segundo os investigadores, pois houve uma atitude de inobservância de procedimentos importantes para a decisão de realizar um voo com segurança. Também houve uma avaliação inadequada durante a execução da manobra de autorrotação e pouso, decisão que contribuiu para o desfecho da ocorrência.

O Cenipa avaliou que os fatores contribuintes para o desastre foram os seguintes:

Aplicação dos comandos (indeterminado): Pode ter ocorrido uma inadequação no uso dos comandos, o que pode ter propiciado que a aeronave não atingisse a área escolhida durante a autorrotação, culminando com a tentativa de pouso no local onde ocorreu o sinistro;

Atitude (contribuiu): A condução, por parte do operador, das ações de manutenção demonstrou que houve uma atitude de inobservância de procedimentos importantes para a decisão de realizar um voo com segurança. Além disso, o piloto desconsiderou os termos descritos no RBAC 135 relacionados à modalidade de táxi-aéreo, segundo os quais ele não poderia assumir esse tipo de voo;

Cultura organizacional (contribuiu): As condutas apresentadas na empresa referentes ao emprego da aeronave, bem como à manutenção, refletiram falhas na cultura da organização no tocante à segurança operacional, uma vez que foi possível observar um conjunto de práticas adotadas que gerava riscos inaceitáveis para a execução da atividade;

Indisciplina de voo (contribuiu): O piloto-proprietário da RQ Serviços Aéreos Especializados Ltda. realizou um voo que extrapolava os limites da autorização operacional do operador e para o qual não era qualificado. Além disso, o piloto-proprietário operou a aeronave com o TBO do módulo do compressor do motor vencido, o que a tornava não aeronavegável;

Julgamento de pilotagem (contribuiu): Houve inadequada avaliação, por parte do piloto, dos parâmetros relacionados à operação da aeronave durante a execução da manobra de autorrotação e pouso, o que contribuiu para o desfecho da ocorrência;

Manutenção da aeronave (contribuiu): A reinstalação do módulo do compressor com o TBO vencido, bem como a posterior liberação da aeronave para retorno ao serviço, denotou inadequação dos procedimentos de manutenção realizados pela OM. A inobservância do cumprimento do programa de manutenção, particularmente em relação ao intervalo calendárico para a troca de óleo do motor e à reinstalação do módulo do compressor com o TBO vencido, demonstrou a não aderência do operador, o qual é o responsável primário pela manutenção, em relação aos requisitos de Aeronavegabilidade Continuada, o que contribuiu para o acidente em tela;

Motivação (indeterminado): O retorno financeiro que o voo traria para a empresa, numa época de escassez de voos contratados, pode ter motivado o piloto-proprietário a assumi-lo, mesmo esta não estando certificada para tal.

Processo decisório (contribuiu): As condições operacionais em que o voo foi realizado demonstraram que não houve uma análise crítica de todo o cenário envolvido, observando os possíveis riscos e consequências inerentes à decisão de executá-lo;

Processos organizacionais (contribuiu): Houve uma ineficiência, tanto por parte do operador, quanto da organização de manutenção, no acompanhamento e na execução dos processos de manutenção. Era de conhecimento do operador o fato de que instalar o módulo do compressor sem a realização do overhaul, bem como exceder os intervalos de troca de óleo, contrariava o programa de manutenção previsto para o motor da aeronave, tornando-a, portanto, "não aeronavegável". Do mesmo modo, o fato de a OM aprovar o retorno ao serviço da aeronave sem a comprovação da realização do overhaul do modulo do compressor contrariava o programa de manutenção previsto para o motor da aeronave, posto que o helicóptero estaria "não aeronavegável".


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