STJ adia outra vez decisão sobre cobertura dos planos de saúde

STJ adia outra vez decisão sobre cobertura dos planos de saúde

Tribunal julga se lista de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é "exemplificativa" ou "taxativa"

R7

Caso chegou ao colegiado depois de uma divergência entre duas turmas do STJ

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Um segundo pedido de vista suspendeu novamente o julgamento do STJ (Superior Tribunal de Justiça) que decide se os planos de saúde precisam cobrir procedimentos que não constam explicitamente na lista da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

A Segunda Seção da corte discute se o rol de procedimentos definido pela agência reguladora é explificativo ou taxativo. O caso chegou ao colegiado depois de uma divergência entre duas turmas do STJ. Se a decisão for de que a lista é exemplificativa, as operadoras de planos podem ser obrigadas a cobrir itens fora dela. Se os ministros julgarem que a relação é taxativa, só serão de cobertura obrigatória os procedimentos listados.

O julgamento começou em setembro de 2021. Dois ministros já votaram — Luis Felipe Salomão, relator do processo, a favor do caráter taxativo do rol; e Nancy Andrighi, a favor do caráter exemplificativo. O julgamento parou novamente por causa de um pedido de vista do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Durante a sessão de hoje, mais de cem mães de crianças com deficiência e pessoas com doenças terminais e degenerativas, como câncer e distrofia, acorrentarem-se uns aos outros na entrada do tribunal. De acordo com eles, a lista da ANS é desatualizada. Segundo os manifestantes, que vieram de várias partes do país, caso o resultado seja a favor do caráter taxativo do rol, os pacientes podem ficar sem tratamento, já que não poderiam pagar pelos procedimentos que não constam nele. 

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Discussão

O voto do relator, Luis Felipe Salomão, defende que o rol de procedimentos da ANS é taxativo. Segundo o ministro, o modelo é adotado em diversos países e evita aumentos excessivos nos preços dos planos.

Salomão, entrentanto, admite algumas exceções. Entre elas, estão tratamentos com recomendação expressa do CFM (Conselho Federal de Medicina) e que tenham comprovada eficiência. Também seriam obrigatoriamente custeados medicamentos para o tratamento de câncer de de prescrição off label (quando o uso para determinado tratamento não está previsto na bula).

Por outro lado, Nancy Andrighi argumentou que a lei protege o consumidor dos planos de saúde. “O rol de procedimentos e eventos constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde enquanto importante instrumento de orientação do que deve ser oferecido pelas operadoras. Mas não pode representar delimitação taxativa da cobertura assistencial, alijando o consumidor aderente do direito de se beneficiar de todos os procedimentos e eventos em saúde que se façam necessário para tratamento”, disse.

De acordo com a ministra, o caráter exemplificativo do rol evita uma "exploração predatória". "Seja sob prisma do Código de Defesa do Consumidor ou prisma do Código Civil, o rol exemplificativo protege o consumidor aderente da exploração econômica predatória do serviço manifestada pela negativa de cobertura sem respaldo da lei visando satisfazer o intuito lucrativo das operadoras".

Divergência

A Terceira Turma do STJ vem seguindo a mesma postura de Nancy Andrighi a favor do caráter exemplificativo da lista da ANS. É assim que vêm decidindo a maioria dos tribunais do país.

Por outro lado, a Quarta Turma, da qual é membro Luís Felipe Salomão, tem decidido de maneira contrária. É por isso que o caso foi parar na Segunda Seção, que reúne os dez ministros membros de ambas as turmas e tem o dever de resolver a divergência. 


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