Instituída em 2001, a Reforma Psiquiátrica no Brasil, também conhecida como Lei Antimanicomial, trouxe avanços inegáveis. Porém, ainda suscita, mais de duas décadas após sancionada, debates importantes acerca dos desafios estruturais que requer a política de atendimento humanizado proposta pela legislação.
Nestes mais de 20 anos, diversas mudanças foram implementadas, como a substituição de tratamentos obsoletos do ponto de vista médico, muitos dos quais empregavam violência. Outro ganho é a transformação na forma como a sociedade percebe o tema saúde mental e as populações vulneráveis que são alvo da reforma.
Embora o contexto acertado, o presidente do Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul (Cremers), Eduardo Neubarth Trindade, faz críticas à condução da rede de atenção psiquiátrica. Cita por exemplo a criação dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), hoje a porta de entrada para acolhimento e tratamento a pessoas com transtornos mentais e seus familiares, contudo aponta carência de hospitais especializados.
“Os Caps são extremamente importantes, mas não se pode negar a necessidade de internação, uma vez que o serviço ambulatorial sozinho é insuficiente. Desse modo, é indispensável um hospital especializado”, pondera.
Com base nestas considerações, Trindade expressa preocupação com os impactos causados com o fechamento destas instituições e a consequente redução de leitos. Atualmente, o Rio Grande do Sul apresenta déficit de aproximadamente 2 mil leitos psiquiátricos, segundo o Cremers.
“De forma gradativa, o Estado perde leitos psiquiátricos, hoje temos menor capacidade de assistência do que tínhamos há dez anos. Em contrapartida, é crescente o número de pessoas com transtornos mentais ou que demandam atendimento por decorrência da dependência química”, aponta o presidente da entidade, que define o momento atual como “retrocesso”.
“É urgente que o poder público estabeleça um modelo que acompanhe o que temos de mais moderno na medicina. Assim como a ortopedia, a cardiologia ou a neurologia, a psiquiatria é uma especialidade e encaminhar estes pacientes a hospitais gerais certamente é um retrocesso”, define Trindade.
Outro agravante, alerta o presidente do Conselho, é o que ele considera “intervenção excessiva do Poder Judiciário” no tema, o que caracteriza como “interferência nas atribuições exclusivas do profissional médico”. Para tanto, destaca a Resolução nº 487/2023 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que preconiza o fechamento progressivo de Hospitais de Custódia.
“Essa resolução é extremamente equivocada, pois pacientes psiquiátricos que cometem crimes e estão nesses hospitais de custódia, por exemplo, precisam do um atendimento especializado, dentro do que há me mais moderno, não se pode colocar uma pessoa em surto ao lado de uma pessoa infartada, por exemplo. Há interferência judiciária inclusive sobre qual medicação deve ser administrada, esta é uma decisão exclusiva do médico. A sociedade não está vendo o tema, que envolve a segurança coletiva com a devida atenção, e precisa compreender os riscos”, aponta.
Diante das contrariedades apontadas, o Cremers tem feito apelos ao CNJ e convidado outras esferas do Poder Judiciário ao debate. Reuniões foram promovidas pelo Conselho com profissionais médicos e representantes do Tribunal Regional do Trabalho, do Tribunal Federal da 4ª Região, do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, do Ministério Público e da Defensoria Pública estadual.
“Queremos que os profissionais da saúde e que a população participem do debate. Não se decreta uma política institucional por decreto, sem ouvir especialistas, pacientes e familiares. No lugar de serem demonizados, estes hospitais precisam de investimentos para oferecerem atendimento de qualidade”, finaliza.
Implementação
A Política Antimanicomial regulamentada pelo CNJ prevê a revisão individualizada dos processos judiciais e o desenvolvimento de Projeto Terapêutico Singular (PTS) para as pessoas com transtorno mental em conflito com a lei, entre outras medidas.
A norma atende à Reforma Psiquiátrica, criada pela Lei n. 10.216/2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, vedando a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares. Em consonância com normativos nacionais e internacionais sobre o tema, a Resolução CNJ 487/2023 estabelece o encaminhamento pela autoridade judicial dos casos de saúde mental às equipes de saúde para que indiquem e procedam ao tratamento adequado para cada paciente.
Estão previstas situações como o atendimento ambulatorial pelo SUS; o encaminhamento para Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), serviço da RAPS; o retorno à família (para aqueles cujos laços familiares estão preservados ou foram retomados); assim como a internação em leito de hospital geral, após indicação da equipe de saúde, de forma breve e excepcional.
Interdições e adaptação do sistema em curso
Ao menos 16 estados (oito na região Nordeste, três na região Norte, três na região Sul, um na região Sudeste e um na região Centro-Oeste) já interditaram total ou parcialmente estabelecimentos, alas ou instituições congêneres de custódia e tratamento psiquiátrico e estão repactuando suas ações para implementar o cuidado em saúde mental de pessoas em conflito com a lei.
A Secretaria da Saúde do Estado afirma que a partir da Lei Federal 10216/2001 (e da Portaria 3088/2011 do Ministério da Saúde) houve uma expansão da rede de leitos de saúde mental. Atualmente são 1.480 leitos SUS contratualizados em hospital geral 632 leitos em hospital psiquiátrico, o que totaliza 2.112 leitos.
“A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) é composta por diferentes componentes de cuidado em saúde mental, os quais dispõem de densidades tecnológicas diversas a fim de oferecer cuidado resolutivo, integral e longitudinal às pessoas em situação de sofrimento psíquico, incluindo-se aí as pessoas que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas. São dispositivos capacitados para o cuidado em saúde mental no território, com equipes qualificadas para avaliação, tratamento e, quando necessário, encaminhamento a outros níveis tecnológicos. Cabe ressaltar que a porta hospitalar é o último recurso da rede de saúde mental. Os leitos em saúde mental são um dos pontos que compõem essa rede entre tantos outros. Nesse sentido, a orientação da Política de Saúde Mental do Estado é de fortalecimento dos demais dispositivos da rede na Atenção Primária e na Atenção Especializada, ofertando cuidado no território, a fim de prevenir as internações hospitalares”, afirma a SES por meio de nota.
Já o Ministério Público gaúcho entende que o assunto envolve as áreas criminal e de direitos humanos. Para o coordenador do Centro de Apoio Operacional dos Direitos Humanos e da Proteção aos Vulneráveis, Leonardo Menin, esse é um tema desafiador, mas caminha no sentido do cumprimento da política nacional de desinstitucionalização.
“Trata-se de uma política nacional. Ainda que a experiência do IPF (Instituto Psiquiátrico Forense Doutor Maurício Cardoso, fechado para novas internações desde 2023) possa ser elogiável, é um caso específico e estruturas semelhantes podem, nos casos concretos, configurar instituições asilares, com violação de direitos humanos. Deve haver um compromisso do Estado do RS com a ampliação dos leitos psiquiátricos em hospitais gerais, com condições, inclusive de segurança, para acolher os pacientes.”
Conforme o juiz-corregedor do Tribunal de Justiça do RS, Bruno Jacoby De Lamare, afirma que a Política Antimanicomial consistiu em proibir que as pessoas com transtornos mentais fossem e permanecessem internadas em instituições com características asilares, sem prejuízo de eventual internação psiquiátrica. Outra mudança importante, considera, foi prever que o tratamento deve sempre buscar a reinserção social progressiva do paciente.
De Lamare destaca ainda a criação pelo TJRS, em 2023, de um Grupo de Trabalho Interinstitucional para acompanhar a implementação da Política Antimanicomial no Estado. Participam representantes do Sistema de Justiça (Ministério Público, Defensoria Pública, Ordem dos Advogados do Brasil), do Poder Executivo, da sociedade civil e de conselhos profissionais, dentre os quais o Cremers.
O juiz-corregedor lembra ainda que a pedido do TJRS, o CNJ autorizou a prorrogação até 31 de dezembro de 2026 do prazo para que se conclua a transferência, desinternação e ocorra o fechamento total do IPF. “Esse pedido foi formulado com objetivo de conferir à rede pública de saúde o prazo para que crie a estrutura necessária para absorver as transferências sem risco de comprometimento do serviço de saúde em geral.”